Colesterol LDL: qué cifra es normal y qué la baja de verdad

Ninguna en abstracto. Los Estándares SEA 2024 de la Sociedad Española de Arteriosclerosis lo escriben sin rodeos: «No existe una cifra óptima de CT o cLDL, dado que cuanto más baja su concentración, mejor». Lo que sí fijan es un objetivo para cada categoría de riesgo vascular, en su tabla 10 (p. 155). La guía europea de dislipemias de la ESC y la EAS da cortes muy parecidos y añade la equivalencia en mmol/l, la unidad que traen algunos laboratorios.

La actualización de 2025 de la guía europea no movió estos números. En el propio texto se lee que los objetivos de cLDL y el manejo por categoría «no son diferentes a los propuestos en la guía de 2019». Una página que cite los cortes de 2019 sigue estando al día.

En el riesgo bajo o moderado, la zona gris es la franja de 115 a 190 mg/dL. Ahí la SEA (p. 153) apuesta primero por la dieta mediterránea, los alimentos con fitosteroles y fibra, la actividad física, no fumar y perder peso si sobra. Los fármacos se valoran persona a persona cuando se suman dos factores o más, como ser hombre de más de 45 años o mujer de más de 50, un IMC por encima de 30, el tabaco, la hipertensión, antecedentes familiares de enfermedad vascular precoz, la dislipemia aterogénica, el síndrome metabólico o una Lp(a) por encima de 50 mg/dL.

Quien entra en esta web por la tensión ya lleva uno de esos factores en la cuenta.

En qué fila está cada uno no lo decide una tabla leída en el móvil. Lo calcula el médico de cabecera con la edad, la tensión, el tabaco, la glucosa, el riñón y los antecedentes delante. Los umbrales por situación clínica, con diabetes o tras un infarto, están en qué cifra de colesterol se considera alta.

Porque usan la escala general estadounidense, que reparte las cifras en cinco tramos sin mirar el riesgo de cada persona. Es la que publica MedlinePlus en su versión en español para adultos sanos:

La misma página aclara que, con enfermedad coronaria o con riesgo alto de tenerla, el objetivo puede ser otro. La referencia española son los Estándares SEA 2024, ordenados por riesgo. Las dos escalas pueden contradecirse con la misma analítica. Un cLDL de 125 mg/dL es «casi óptimo» en la tabla americana y, a la vez, más del doble del objetivo de quien ya tuvo un infarto, que es de menos de 55.

Sí coinciden en un punto. Hacia los 190 mg/dL, las dos fuentes hablan de cifra muy alta o de riesgo alto por definición.

Los fármacos hipolipemiantes, con un porcentaje medido para cada uno; los hábitos también, aunque sin una cifra única. La tabla 8 de los Estándares SEA 2024 (p. 152) da el descenso medio del cLDL con cada tratamiento:

El porcentaje pesa en el riesgo. Según la SEA (p. 148), en ensayos y metaanálisis las estatinas reducen el riesgo relativo de enfermedad vascular aterosclerótica en torno a un 22 % por cada mmol/l que baja el cLDL, unos 39 mg/dL. La ezetimiba, los inhibidores de PCSK9 y el ácido bempedoico reducen los episodios vasculares de forma equivalente, en proporción a lo que bajan la cifra. Entre estos fármacos, el beneficio sigue a los miligramos que se bajan, no al nombre del principio activo.

Un ejemplo con números redondos. Con un cLDL de 168 mg/dL, un descenso del 50 % lo deja en 84; uno del 10 %, en unos 151.

Son 67 mg/dL de diferencia.

Los hábitos también mueven el LDL. La guía ESC/EAS 2019 (tabla 8, p. 403.e23) da el efecto mayor, con evidencia de nivel A, a evitar las grasas trans, reducir las grasas saturadas, comer más fibra, tomar alimentos enriquecidos con fitosteroles y perder el peso que sobra. Con un efecto menor y evidencia B quedan reducir el colesterol de la dieta y moverse más a diario. La guía no pone porcentaje a esas filas. Aquí tampoco se lo inventamos. Qué significa eso en el plato se cuenta en la guía de alimentación con el colesterol alto. Hasta dónde se llega sin pastillas, y cuándo los Estándares indican medicación, en cómo bajar el colesterol sin medicamentos.

En el ensayo que cita la guía europea de 2025, no de forma significativa. La actualización ESC/EAS 2025 de la guía de dislipemias resume el ensayo SPORT, con 199 personas durante 28 días y seis suplementos frente a un placebo y frente a 5 mg de rosuvastatina. Aceite de pescado, canela, ajo, cúrcuma, esteroles vegetales y levadura roja de arroz. Ninguno de ellos redujo el cLDL de forma significativa comparado con el placebo. La rosuvastatina, sí.

El estudio tiene límites, y la guía los señala. Duró solo 28 días. Se hizo en un único centro. Aun así, el texto de 2025 añade una recomendación nueva de clase III, nivel B, la que se usa para lo que no se recomienda. No usar suplementos ni vitaminas que no hayan demostrado su seguridad y un efecto hipolipemiante significativo para reducir el riesgo cardiovascular. La misma guía deja a los fitosteroles en un lugar aparte. Hasta 2 g al día bajan el cLDL alrededor de un 10 %, aunque faltan estudios que midan infartos o ictus.

En las consultas públicas de Doctoralia la duda llega en forma de dilema. «¿Simvastatina o suplementos de Omega-3?», pregunta alguien con un LDL de 191. Otra persona dejó la rosuvastatina por dolor muscular, vio cómo le subía el colesterol y pregunta por un medicamento sin estatinas. La tabla de tratamientos responde a medias. Hay fármacos sin estatina con porcentajes medidos. Elegir entre ellos, o cambiar la dosis, le toca al médico que lleva el caso.

Dejar la estatina por cuenta propia no es una de las opciones de esa tabla.

Para el colesterol se venden fitosteroles, betaglucanos, omega-3, levadura roja de arroz, ajo o berberina. Qué puede decir cada uno por ley en la Unión Europea, con qué dosis y con qué estudios detrás está en la comparación de ingredientes.

Puede venir medido o calculado con una fórmula a partir de otras tres líneas del mismo informe. Los Estándares SEA 2024 (p. 136) aceptan el cLDL medido de forma directa o estimado con tres fórmulas: Friedewald, Sampson y Martin-Hopkins. La más antigua, de 1972, es la de Friedewald, y la guía ESC/EAS 2019 (p. 403.e18) la explica así:

• en mg/dL: cLDL = colesterol total − cHDL − (triglicéridos ÷ 5);
• en mmol/l: cLDL = colesterol total − cHDL − (triglicéridos ÷ 2,2).

Se puede comprobar con una analítica real. En Doctoralia, un usuario copió la suya: colesterol total 234, HDL 53, triglicéridos 64 y LDL 168. La cuenta es 234 − 53 − 12,8 = 168,2. Cuadra. Su informe había usado esta fórmula, o una que da lo mismo con esas cifras.

La fórmula tiene dos límites que recoge la guía europea. No sirve con triglicéridos por encima de 400 mg/dL (4,5 mmol/l). Y puede no ser fiable si la sangre no se sacó en ayunas. Y como combina tres análisis distintos, sus errores se acumulan.

Por eso la SEA pide calcular siempre el colesterol no-HDL, que es el total menos el HDL y no depende de los triglicéridos. En el ejemplo, 234 − 53 = 181, la misma cifra que traía el informe del usuario en la línea «noHDL». Dos laboratorios pueden dar LDL algo distintos con sangre parecida porque usan fórmulas o métodos diferentes.

Para el perfil lipídico, normalmente no. «El ayuno no es necesario de forma rutinaria» es la primera de las recomendaciones de las sociedades europeas de aterosclerosis y de medicina de laboratorio (EAS y EFLM) que los Estándares SEA 2024 recogen en su anexo 5 (p. 184). El resto son igual de prácticas:

• Ayuno: considerarlo solo si los triglicéridos sin ayuno salen en 400 mg/dL o más.
• Cifra cerca de un umbral de decisión: dos o tres muestras, separadas al menos una semana.
• Seguimiento: el mismo método y, si se puede, el mismo laboratorio.
• LDL calculado: puede equivocarse más de un 10 % con un cLDL por debajo de 70 mg/dL, con triglicéridos de 175 a 400 mg/dL o en muestras sin ayuno.

Un 10 % sobre 70 mg/dL son 7 mg/dL, lo justo para quedar a un lado o al otro de un objetivo. Quien está en tratamiento y ronda los 55 o los 70 tiene motivos para pedir que se repita la muestra antes de que se decida un cambio de tratamiento, o para preguntar si su laboratorio mide el LDL de forma directa.

Porque el total no es lo mismo que el LDL, y las decisiones de la tabla 10 de la SEA se toman sobre el cLDL. El total incluye también el HDL y la parte que acompaña a los triglicéridos, así que puede caer sin que el colesterol malo se mueva.

Un caso publicado en Doctoralia lo ilustra, y de paso enseña a desconfiar de una cifra suelta. Un hombre de 55 años, con el colesterol en torno a 220 desde hacía quince años, pasó en dos meses de 268 a 189 de colesterol total. Había cuidado la comida y tomaba unos comprimidos «a base de seta, ajo» comprados en la farmacia. Lo describía como un cambio total. Según las cifras que copió, su LDL seguía en 170 en los dos análisis, y el HDL había bajado de 71 a 61. Leído así, cayó el total y el colesterol malo no se movió.

La segunda analítica, sin embargo, no cuadra, y cualquiera puede comprobarlo. El colesterol no-HDL incluye al LDL, de modo que el LDL nunca puede superarlo. Con un total de 189 y un HDL de 61, el no-HDL es 128, y un LDL de 170 no cabe en esa cuenta. O hay una cifra mal copiada o el LDL viene de otro análisis, y con esos datos no se puede saber si bajó. Antes de celebrar o de preocuparse, lo sensato es llevar el informe original a la consulta y mirar el LDL, no el total.

Según el Manual MSD, la causa secundaria más importante es la vida sedentaria con exceso de calorías, de grasas saturadas, de colesterol y de grasas trans. Le siguen otras frecuentes que se comprueban con una analítica o con la lista de la receta: diabetes, mucho alcohol, enfermedad renal crónica, hipotiroidismo, cirrosis biliar primaria y ciertos fármacos. El LDL sube algo con la edad, y en las mujeres tras la menopausia.

Luego está la herencia. El mismo manual atribuye sobre todo a factores genéticos que dos personas con dietas parecidas tengan cifras muy distintas.

LDL por encima de 190 mg/dL. Con esa cifra los Estándares SEA 2024 consideran el riesgo alto por definición, sin necesidad de calcularlo, y piden descartar una hipercolesterolemia familiar, que es hereditaria. Su tabla 10 indica empezar un tratamiento hipolipemiante de alta intensidad con objetivo por debajo de 70 mg/dL. Si su analítica marca esa cifra, o si en su familia hay una hipercolesterolemia familiar diagnosticada o enfermedad vascular a edad temprana, pida cita con su médico; no es una cifra para manejar solo con dieta o con un frasco.

Entre los fármacos, MedlinePlus cita los corticoides, algunos medicamentos para la tensión y algunos para el VIH. En la tensión, el ejemplo más claro está en la ficha técnica de la hidroclorotiazida en CIMA, la base de datos de la AEMPS. Recoge el aumento de lípidos en sangre como reacción muy frecuente, sobre todo a dosis altas. Si toma un diurético y su LDL ha subido sin otra explicación, coméntelo en la consulta y no toque la pastilla por su cuenta. Qué hace cada familia de antihipertensivos se explica en la página de medicamentos para la tensión.

La lipoproteína(a), o Lp(a), se mide en una línea propia del análisis, cuando se pide, y el Manual MSD la describe como hereditaria y sin cambios con la alimentación ni con la mayoría de los fármacos hipolipemiantes. Por eso alguien que come bien y tiene un LDL aceptable puede cargar, aun así, con un riesgo vascular más alto del que sugiere el resto de su analítica.

La actualización ESC 2025 la considera clínicamente relevante por encima de 50 mg/dl (105 nmol/l), con un aumento leve del riesgo entre 30 y 50 mg/dl, y recomienda medirla al menos una vez. La SEA 2024 habla de hiperlipoproteinemia(a) con 50 mg/dL o más, o 120 nmol/L. Las dos fuentes no dan la misma equivalencia en nmol, así que conviene comparar su resultado con la unidad en que viene, sin convertirlo por libre.

Su peso se nota en el riesgo bajo o moderado. Una Lp(a) por encima de 50 mg/dL es uno de los factores que, sumado a otro, pueden llevar a la SEA a valorar fármacos con un LDL de entre 115 y 190 mg/dL. Cómo se combinan el LDL y la tensión en el cálculo de riesgo está en la página de las dos cifras.

En tratamiento, no. Los Estándares SEA 2024 afirman que no se han detectado efectos adversos asociados a valores extremadamente bajos de cLDL. La guía ESC/EAS 2019 va más allá en un caso concreto. Para quien repite un episodio vascular en dos años pese a tomar estatina a la dosis máxima, permite considerar un objetivo de menos de 40 mg/dL.

Un LDL bajo sin tomar nada es otra situación. No hemos revisado una fuente fiable sobre sus causas, y por eso aquí no aparece ninguna lista. Una relación sin respaldo invitaría a diagnosticarse con el móvil. Si su cifra sale baja sin tratamiento, quien debe interpretarla es su médico, con el resto de la analítica a la vista. Las demás guías de la web, de la tensión al colesterol, están en la portada de Corazón y Tensión.